Modulo consenso informativo Minorenni

Il/la sottoscritto/a

nato/a a

provincia di

e residente a

provincia di

in via

Tipo documento personale

Documento n.

Genitore del minore

nato/a a

provincia di

e residente a

provincia di

in via

Tipo documento personale

Documento n.

AUTORIZZA:

L'operatore ad eseguire il piercing/tattoo sul minore in questione Dichiara sotto la propria responsabilità di essere stato informato che: • Con il piercing, qualora non dovessero essere osservate le corrette misure di igiene, potrebbero essere trasmesse malattie infettive anche gravi, quali l'AIDS e le Epatiti virali B e C. Si può essere, o diventare, allergici ai metalli. Non si possono praticare piercing su cute con processo infiammatorio in atto. • Per rimuoverlo può essere necessario ricorrere ad interventi chirurgici di piccola - media entità Dichiaro inoltre di essere stato informato/a sui diritti e sui limiti di cui alla legge 675/96 ed il successivo D.Lgs 30.6.2003 n°196, concernenti "la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali", esprimo il mio consenso e autorizzo al trattamento dei miei dati personali, esclusivamente a fini del posizionamento del piercing e cura. Ai sensi e agli effetti della legge 675\96, autorizzo il piercer o tatuatore a conservare a scopi di legge il presente documento contenente dati personali, informato che essi non saranno in alcun modo oggetto di comunicazione a terzi.

Operatore

Zona Piercing/Tattoo

Data

Firma digitale