Il/la sottoscritto/a
nato/a a
provincia di
il
e residente a
provincia di
in via
Tipo documento personale
Carta identità
Patente
Passaporto
Documento n.
AUTORIZZA:
L'operatore ad eseguire il piercing/tattoo Dichiara sotto la propria responsabilità di essere stato informato che: • Con il piercing, qualora non dovessero essere osservate le corrette misure di igiene, potrebbero essere trasmesse malattie infettive anche gravi, quali l'AIDS e le Epatiti virali B e C. • Si può essere, o diventare, allergici ai metalli. • Non si possono praticare piercing su cute con processo infiammatorio in atto. • Per rimuoverlo può essere necessario ricorrere ad interventi chirurgici di piccola - media entità Dichiaro inoltre di essere stato informato/a sui diritti e sui limiti di cui alla legge 675/96 ed il successivo D.Lgs 30.6.2003 n°196, concernenti "la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali", esprimo il mio consenso e autorizzo al trattamento dei miei dati personali, esclusivamente a fini del posizionamento del piercing e cura. Ai sensi e agli effetti della legge 675\96, autorizzo il piercer o tatuatore a conservare a scopi di legge il presente documento contenente dati personali, informato che essi non saranno in alcun modo oggetto di comunicazione a terzi.
Operatore
Amy Hamcho
Pasquale Arena
Chiara Tradimento
Zona Piercing/Tattoo
Data
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